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タグ:前列腺癌

前列腺癌是我國男性最常見的惡性腫瘤之一,然而這類癌症的5年生存率卻並不低,早中期前列腺患者的5年生存率均大於99%,晚期轉移病例在30%左右。

美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會,是腫瘤領域最重要的一個會議。那麼,就讓我們一起來看下,在今年的ASCO年會上,都有哪些關於前列腺癌治療的新突破?

激素敏感型前列腺癌

轉移患者有了新的一線方案——恩雜魯胺+睪酮抑制劑±多西他賽

約90%的前列腺癌發病與雄激素刺激有關,對於激素敏感型前列腺癌患者,主要通過睪酮抑制劑(TS)來阻止癌細胞增殖,這種治療又被稱作雄激素阻斷治療(ADT)。對於發生轉移的激素敏感型前列腺癌,醫生可能會在抑制睪酮的基礎上,加用多西他賽化療。

本次ASCO大會的一項研究發現,對於這些激素敏感的轉移性前列腺癌患者,有了更好的一線治療方案——在原有的標準治療(TS±多西他賽)的基礎上新增恩雜魯胺,能帶來更長的生存時間。

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恩雜魯胺是一個雄激素受體抑制劑,與恩雜魯胺同類的抑制劑包括比卡魯胺、尼魯米特或氟他胺。

在這項研究中,恩雜魯胺+標準治療的3年生存率為80%,明顯優於其他雄激素抑制劑(比卡魯胺、尼魯米特或氟他胺)與標準治療聯合。而且,恩雜魯胺還有效地降低了疾病的進展風險。尤其是對於腫瘤負荷較小(腫瘤比較小,轉移灶較少),不能耐受化療的患者,使用恩雜魯胺聯合睪酮抑制劑,療效更好。

伴隨這一結果的釋出,可以預見,對於轉移性激素受體陽性前列腺癌患者,恩雜魯胺+睪酮抑制劑±多西他賽將作為一線治療的新選擇。

短評:這項Ⅲ期研究的臨床意義重大,它提示——在前列腺癌對激素敏感期間,在使用雄激素阻斷治療的同時,及時聯合恩雜魯胺,可使患者的總生存時間延長超過3年,這是一個很大的進步。此外,研究中,無論是高瘤負荷組的高風險組患者,還是低瘤負荷組的低風險患者,雄激素阻斷治療聯合恩雜魯胺都延長了患者的生存,這一結果擴大了聯合治療的適用範圍,使得低瘤負荷或低危患者也能從積極治療中獲益,突破了既往聯合治療只適用於病情較重、轉移廣泛的患者,這是臨床認識的一大進步。

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去勢抵抗型前列腺癌

多線治療失敗的轉移性去勢型前列腺癌,靶向藥奧拉帕利可能是個有效的選擇

對雄激素阻斷的內分泌治療一段時間後,幾乎所有患者都出現治療“失效”,這被稱為“去勢抵抗性前列腺癌(Castration Resistant Prostate Cancer,CRPC)”,也就是儘管睪酮水平很低,但病情依然進展。

對於多線治療失敗後的轉移性去勢抵抗型前列腺癌患者,今年ASCO大會上的一項研究證實,PARP抑制劑奧拉帕利是一種有效的治療選擇。其中,有BRCA1/2突變的患者緩解率最佳,達到了80%,其次是PALB2突變的患者,緩解率為57%。其他基因突變的患者,奧拉帕利治療也有效,只是療效不如這兩個突變那麼好。

短評:這項研究證實奧拉帕利能夠有效治療轉移性前列腺癌,值得開展更大規模的研究進一步驗證這個藥的療效。

隨著醫療技術和裝置發展進步,治療前列腺癌的手段日新月異,種類繁多,打針、吃藥、切睪丸、根治手術、放療等等,好像每種治療方法都非常有效,到底應該如何選擇呢?    

目前治療前列腺癌總的原則就是“具體情況具體分析,個體化治療”,常見治療方案大體可以分為以下幾種:

等待觀察

有些患者在明確診斷為前列腺癌後,自身不願意或由於身體虛弱不適合接受主動治療,而是密切觀察、隨診,直到出現相關症狀後才採取一些姑息性治療來緩解轉移病灶症狀。這是一種保守治療前列腺癌的方法,僅僅適用於以下情況:

  • 有遠處轉移(如骨轉移)的晚期患者,個人強烈要求避免因為治療帶來的不良反應,對於治療伴隨的危險和併發症的顧慮遠大於延長生存和改善生活質量的預期。
  • 有些患者的預期壽命小於 5 年,在充分告知以後仍然拒絕接受積極治療可能引起的不良反應。因此,除非患者本人極力反對積極治療或其他原因,原則上不採用等待觀察的治療方法。

主動監測

與等待觀察不同,主動監測的物件是有根治性治療機會的臨床低度風險患者,這類患者充分知曉並接受腫瘤區域性進展和轉移的危險,由於擔心生活質量、手術風險等而不即刻進行主動治療,而是選擇嚴密隨訪,積極監測疾病發展,在腫瘤進展到自己預先設定的可接受程度時再進行治療。

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一般來說,主動監測只適合:

  • 極低危前列腺癌(PSA 值介於 4~10ng/m1,Gleason 評分小於 6,陽性活檢指數小於3,每條穿刺標本的腫瘤小於50%,臨床分期小於 T2a )。
  • 臨床分期 T1a,腫瘤細胞分化良好或中等的前列腺癌,預期壽命大於 10 年的相對年輕的患者。
  • 臨床分期 T1b~T2b,腫瘤細胞分化良好或中等的前列腺癌,預期壽命小於 10 年的無症狀患者。

在主動監測的過程中,患者需要密切隨訪 PSA、經直腸前列腺超聲和前列腺穿刺活檢。一旦疾病進展,需要積極治療。對於預期壽命大於 10 年的低危侷限性前列腺癌患者,首選根治性前列腺切除術,次選根治性放療,有些患者強烈要求或者願意積極參與相關臨床試驗,一般情況是不推薦採取主動監測的。

前列腺癌根治性手術治療

也就是常說的前列腺癌根治術或根治性前列腺切除術,是治療早期以及部分中期前列腺癌患者以達到治癒效果的最有效手段。主要包括傳統開放手術、腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術。

對於預期壽命大於 10 年,健康狀況良好,沒有嚴重心肺腦疾病、可以耐受手術的早期和部分中期前列腺癌患者都可以考慮施行前列腺癌根治手術。

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  • 腫瘤分期為 T1~T2c 期的患者,推薦採用根治術;
  • T3a 期或高危侷限性前列腺癌患者(Gleason 評分大於 8 或 PSA 大於 20),在手術後還需要輔助內分泌治療或輔助放療;
  • T3b~T4 期患者,在嚴格篩選後也可以施行根治術並輔以綜合治療。

目前,很多學者認為部分割槽域淋巴結轉移甚至寡轉移的患者接受根治術和輔助治療可以提高生活質量,並在總體生存上獲益。但能否施行手術要綜合腫瘤分期、患者總體狀況、當地醫療水平以及主刀醫生臨床經驗等多種因素而定。

前列腺癌外放射治療

也就是我們通常所說的“放療”。前列腺癌外放射治療由於不同的治療目的可分為根治性放療、術後輔助性放療、術後挽救放療以及轉移性前列腺癌的姑息性放療,基本適用於幾乎所有分期的患者。主要用於無法進行手術的早期前列腺癌以及晚期患者的治療。

前列腺癌近距離照射治療

就是把帶有放射性的粒子植入前列腺內以殺滅腫瘤細胞的方法。近距離照射治療主要適用於早期、惡性程度較低,同時 PSA 小於 10ng/ml 的患者,尤其適用於不能耐受前列腺癌根治術的高齡患者;部分患者甚至可達到根治手術的效果;部分中晚期患者也可以考慮近距離照射治療聯合外放射治療;具體情況可以向專科醫生諮詢。

前列腺癌內分泌治療

由於前列腺癌細胞是依賴雄激素作為“養分”生長的,如果能減少患者體內的雄激素,就能控制腫瘤發展,內分泌治療就是由此發展而來的。

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內分泌治療包括去勢治療和雄激素阻斷治療。其中去勢治療又包括手術去勢(即切除雙側睪丸)和藥物去勢(常見的有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等)。目前臨床上最常採用的是去勢加抗雄藥物的方法,目的是最大限度地阻斷雄激素,即所謂的“全雄阻斷”,這也是對大多數患者效果最為理想的內分泌治療手段。

內分泌治療應用廣泛,通常用於:

  • 晚期轉移性前列腺;
  • 早中期前列腺癌因各種原因不能行根治手術或放療;
  • 根治治療前的新輔助治療;
  • 根治治療後區域性復發或遠處轉移;
  • 去勢抵抗性前列腺癌患者的治療。

其他試驗性區域性治療

包括冷凍治療、高能聚焦超聲治療、組織內腫瘤射頻消融等。這些方法要根據當地醫院的開展情況結合患者病情決定是否施行。

當然,我們在此重申,病情總是在千變萬化的,最終的治療方案還需主治醫生根據具體情況而定,因為只有醫生最瞭解患者的個人病情狀況。長期的醫學實踐表明,必須針對患者個體的情況選擇不同的治療方法,否則不但難以達到滿意的治療效果,甚至可能會延誤治療的時機。

近年來,MDT(臨床多學科工作團隊)診療模式已經在很多發達國家和地區悄然興起,它代表了當前惡性腫瘤治療的國際趨勢,包括武漢同濟醫院在內的國內少數幾家大型教學醫院也正在探索前列腺癌的 MDT 診療模式。MDT 診療模式通過多學科協作,結合每個患者的具體病情,權衡利弊,最終做出科學、合理、規範的最佳治療方案。

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